SNS em questão (29): Inquérito parlamentar, já!

1. O escândalo no Hospital de Santa Maria, em que um médico contratado conseguiu cobrar mais de 400 000 euros por dez dias de trabalho, põe em causa frontalmente o controlo de gestão sobre contratos de prestação de serviços e sobre a contabilidade nos estabelecimentos do SNS, senbo óbvio que casos destes nunca aconteriam num estabelecimento de saúde privado ou sob gestão privada. E, se acontecessem, a administração não duraria mais de uma hora no lugar.

Inacreditavelmente, porém, a improvável Ministra da Saúde, em vez de pedir imediatamente responsabilidades, veio reiterar a sua confiança na administração. Como contribuinte pagador do SNS (que, porém, alivio de encargos, usando a ADSE e pagando a respetiva contribuição), não possso deixar de protestar contra este descontrolo da despesa. Isto é gozar com os contribuintes.

2. Face à gravidade dos casos asinalados - que não podem ter incorrido sem complacência ou negligência grosseira da direção dos serviços envolvidos -, julgo que se justifica plenamente um inquérito parlamentar, incluindo para saber se estes casos são isolados ou se não passam da ponta de um iceberg de descontrolo e de falta de avaliação e de prestação de contas da gestão do sistema hospitalar público.  

O SNS não pode continaur a ser vítima da sacanice de alguns prestadores de serviços e da incompetência e irresponsabilidade das cadeias de controlo, direção e gestão.

Não dá para entender (33): Privilégios

1. Fui surpreendido com esta informação de que a ADSE, o seguro de saúde oficial dos funcionários públicos (lato sensu), também pode cobrir os professores do ensino básico e secundário privado e cooperativo, o que estaria explicitamente referido na página oficial da ADSE. 

Sucede que não consegui encontrar a norma legal necessária para dar cobertura a essa solução (pois, sendo a ADSE uma entidade administrativa, ela só pode fazer aquilo que a lei prevê). Mas, mesmo que tal norma legal efetivamente exista, não vejo como é que o estabelecimento de uma prerrogativa privativa a uma certa profissão pode ser considerado compatível com o princípio constitucional da igualdade e da não-discriminação (CRP, art. 13º).

2. Além disso, se, como tenho argumentado desde há muitos anos, existe uma incompatibilidade de partida entre a filosofia da ADSE e a do SNS, tal incompatibilidade torna-se ainda mais gritante, se a primeira for aberta a privados, deixando de obedecer a qualquer critério quanto aos seus beneficiários e ampliando o volume de pessoas que usufruem de um subsistema público de saúde paralelo ao SNS.

Aliás, não faria qualquer sentido que, enquanto exalta o seu compromisso com um SNS universal, igual e tendencialmente gratuito na prestação dos cuidados de saúde, um governo do PS alargasse a trabalhadores privados a cobertura da ADSE, a qual, não por acaso, é um modelo de prestação de cuidados de saúde justamente defendido por muitos adversários do SNS, e como alternativa a este. 

Uma óbvia contradição!

Adenda

Um leitor argumenta que quanto mais gente houver na ADSE, a contribuir com 3,5% do seu salário (mais os copagamentos de cada ato) para pagar cuidados de saúde no setor privado, menos pressão haverá na procura do SNS, que é financiado pelo orçamento e pelos impostos gerais, pelo que, «no fundo, os ministros das Finanças e da Saúde devem saudar esse alargamento da ADSE». Não é hipótese verosímil, tratando-se de um Governo do PS, mas é caso para dizer, como Sancho Pança: "não acredito em bruxas, pero que las hay, las hay"...

Era o que faltava (11): Uma questão de decência

1. Discordo em absoluto desta opinião que defende o regresso da subvenção orçamental à ADSE, como sucedia no passado e contra qual me manifestei há muito, até à sua abolição.

Como seguro de saúde voluntário dos funcionários públicos, a ADSE deve ser financiada exclusivamente pelos seus beneficiários e não pelos contribuintes em geral, que já financiam o SNS, a que todos têm acesso. É um sofisma a comparação com os seguros de saúde proporcionados por algumas empresas aos seus trabalhadores, os quais obviamente não são financiadas com os impostos de todos.

2. Sendo em si mesmo um privilégio da função pública, seria inadmissível que tal privilégio fosse suportado pelos contribuintes em geral, que dele não beneficiam, aumentando a despesa pública com a saúde, à margem do SNS, quando este sofre os conhecidos constrangimentos financeiros. 

Infelizmente, enquanto a ADSE se mantiver indevidamente na esfera da gestão pública - ao contrário do que defendo há muito (e o PS tambem ja defendeu) -, esta tentação de regresso ao cofinanciamento orçamental, para aliviar os encargos dos beneficiários, será recorrente. Mas espero que nenhum Ministro das Finanças pense em reequacinar a questão!

Adenda 

Um leitor pergunta se não sou beneficiário da ADSE e se não gostaria de ver aliviada a minha contribuição. Sim, sou beneficiário, mas sempre faço questão de não deixar que o meu interesse pessoal determine as minhas opiniões políticas. Se não fosse assim, várias das minhas posições no Causa Nossa, ao longo destas duas décadas, não existiriam.

SNS em questão (25): A contradição da ADSE

Sendo óbvio que a ADSE é um dos fatores do crescimento da procura de cuidados de saúde privados, como veio recordar o antigo Ministro da Saúde, A. Correia de Campos, parece evidente que os Governos agradecem, sem o dizerem, porque essa procura alivia a pressão sobre o SNS e sobre a sua despesa.

O risco, porém, é que a consolidação da ADSE - gerida pelo próprio Estado, embora financiada  pelos próprios beneficiários - contribui para minar a legitimidade do SNS como serviço constitucionalmente universal e gratuito (financiado por impostos) e para configurar um sistema alternativo de prestação de cuidados de saúde "convencionado", que os adversários do SNS podem vir a propor como modelo geral de substituição deste.

Adenda (4/7)

Não foi preciso esperar muito para o PSD vir propor a universalização da ADSE, como acima se antecipou. Porém, para ser coerente, o PSD deveria simultaneamente propor a extinção do atual SNS, o que, aliás, decretou há quatro décadas, nessa altura sem propor nenhuma alternativa.

O SNS em questão (23): Falhas de desempenho que exigem correção

1. Não será "a maior parte", mas é público e notório que há muitos diretores de serviço nos hospitais do SNS que não cumprem os horários devidos, sobretudo os que se encontram em acumulação com a clínica privada - uma manifesta situação de conflito de interesses, normalmente resolvido a favor do interesse privado.

De resto, essa situação é acompanhada por uma elevada taxa de absentismo de médicos e outro pessoal em geral, que já era inaceitavelmente elevada antes da pandemia, a que diretores, gestores e Ministério tendem a fechar os olhos.

É percetível que tais situações se agravaram com a redução do horário normal para as 35 horas, o que veio facilitar a acumulação com a clínica privada e facilitar a tentação de preferência pelo setor privado, onde a remuneração depende do desempenho e onde, portanto, o absentismo é efetivamente penalizado.

2. Como tenho defendido muitas vezes,a questão da sustentabilidade política e financeira do SNS depende essencialmente da correção dos fatores da sua atual ineficiência. Não é possível continuar a reforçar continuamente a sua dotação orçamental e a ampliar os seus quadros, sem que haja uma correspondente contrapartida quando aos resultados em cuidados de saúde prestados.

A título exemplar seria, interessante que a nova direção executiva do SNS promovesse um estudo sobre o absentismo e o cumprimento de horários no SNS, relacionando os dados obtidos com o seu desempenho dos serviços.

Mesmo não sendo eu um utente regular do SNS - por ser beneficiário da ADSE -, sou, porém, seu cofinanciador como contribuinte; e o mínimo que um contribuinte deve fazer é preocupar-se com destino dos impostos que paga, tendo direito a que os serviços públicos cuidem da sua eficiente utilização.

Como era de esperar (2): SNS cada vez mais supletivo

1. Sem surpresa, tal como muitas empresas privadas, também as empresas públicas, como a Carris, decidem oferecer seguros de saúde privados aos seus trabalhadores, como complemento remuneratório e como alternativa a maiores subidas de salários. 

Com a generalização dessa prática, o SNS vai progressivamente reduzindo a sua área de cobertura social, ficando de fora os funcionários públicos (ADSE) e os trabalhadores das empresas públicas e privadas com seguros de saúde, que são cada vez mais.

Há, porém uma diferença entre a ADSE e os seguros empresariais, porquanto aquela é uma espécie de mutualidade financiada pelos próprios beneficiários, ao passo que os segundos são pagos pelas empresas. Em qualquer caso, ambos os esquemas reduzem os encargos orçamentais do SNS e a pressão sobre ele.

2. Não deixa de se contraditório que um Estado que está constitucionalmente obrigado a manter e financiar um SNS universal, geral e tendencialmente gratuito, seja o principal protagonista em criar sistemas alternativos de cuidados de saúde para os seus trabalhadores.

Que credibilidade pode ter a noção de universalidade do SNS se na própria esfera do Estado ele se vai tornando cada vez supletivo?

Não com os meus impostos (9): Discriminação antimunicipal

1. Os municípios têm toda a razão do mundo ao exigirem o fim do financiamento municipal da ADSE, o subsistema de saúde privativo dos funcionários públicos, despesa que este ano monta a mais de 60 milhões de euros. 

Há duas razões decisivas. Primeiro, porque o Estado há muito deixou de o fazer, sendo discriminatório manter o cofinanciamento municipal; segundo, porque, por princípio, os sistemas complementares de saúde ou de segurança social devem ser financiados exclusivamente pelos seus beneficiários, e não pelos contribuintes em geral, que já pagam o SNS.

2. Orgulho-me de, há muitos anos (2006), ter iniciado publicamente AQUI e AQUI a luta contra o financiamento da ADSE por via orçamental, ou seja, pelos contribuintes em geral, como então sucedia maciçamente, substituindo-o pelo princípio do beneficiário-pagador. 

É lamentável que passados tantos anos a reforma não ter sido levada até ao fim. 

Adenda

Só pode ser uma "piada" de mau gosto esta proposta do conselho consultivo da ADSE para substituir o financiamento dos municípios por um subsídio idêntico de outros organismos públicos! A ADSE resiste a interiorizar a ideia que que tem de viver exclusivamente das contribuições dos seus beneficiários, como seguro complementar de saúde que no fundo é.

Adenda 2

Um leitor pergunta porque é que as empresas podem financiar seguros de saúde para os seus trabalhadores e o Estado não pode fazer o mesmo para os seus funcionários. Por três razões fundamentais: (i) o Estado não é uma empresa, nem goza de liberdade de utilização das receitas públicas; (ii) as despesas do Estado são pagas com os impostos de todos os contribuintes, não fazendo sentido que estes suportem as regalias próprias dos funcionarios públicos; (iii) porque o Estado está constitucionalmente obrigado a financiar o SNS - universal, geral e gratuito -, não devendo desviar fundos para um subsistema de saúde privativo dos seus funcionários. Claramente, não é a mesma coisa!

Antes que seja tarde (3): A questão da sustentabilidade do SNS

1. Não deixa de ser curioso que, numa conjuntura crítica de alguns serviços de saúde, a ministra da Saúde esteja a ser acusada de "coveira" do SNS por comentadores e políticos da direita que nunca morreram de amores por ele e que, pelo contrário, sempre defenderam, por razões político-doutrinárias, um sistema de saúde alternativo, baseado na liberdade de escolha dos utentes entre prestadores dos setores público, social e privado.

Não faltam também os habituais comentários críticos à esquerda, segundo os quais tudo se resume a falta de pesssoal e ao subfinanciamento do SNS, em consequência da maléfica opção do PS por uma política de rigor orçamental e de contenção do défice e da dívida pública, sem se quererem dar conta de que o substancial aumento de pessoal e do financiamento dos últimos anos não resultou em aumento correspondente de consultas, exames e cirurgias.

A questão, a meu ver, é que o SNS padece crescentemente de problemas estruturais geradores de ineficiência e de desperdício, que não são resolúveis nem com medidas de contingência avulsas nem com "despejar dinheiro" sobre eles.

2. Como tenho defendido anteriormente em várias ocasiões (nomeadamnte na série de artigos sobre os 40 anos do SNS aqui no Causa Nossa), entre os referidos fatores contam-se os seguintes:
    - acumulação no Ministro da Saúde da política de saúde e da gestão do SNS, sobre quem recaem todos os problemas e dificuldades deste, politizando-os;

    - deficiente contratualização de cuidados e de custos entre a gestão central do SNS e as entidades prestadoras (hospitais, etc.) e inconsequência do incumprimento dos contratos;
    - falta de avaliação de desempenho de gestores, serviços e profissionais, incluindo para efeitos de remuneração diferenciada; 
    - insuficência dos cuidados primários e transformação das urgências hospitalares em porta de entrada massiva dos utentes no sistema de saúde;
    - inexistência de uma base nacional de dados de todos os utentes, o que gera repetição redundante de exames e tratamentos;

    - irrefletida redução do horário semanal de trabalho na função pública para as 35 horas, que privou o SNS de milhões de horas de trabalho normal por ano e desarranjou os ciclos de turnos de serviço; 

    -  acumulação generalizada de emprego no setor privado, que faz com que em muitos hospitais, as salas e equipamentos de cirurgia só funcionem de manhã, com evidente subutilização de recursos; 
    - instrumentalização dos hospitais como serviços de apoio social a pessoas que já não carecem de internamento, mas que não dispõem de apoio familiar;
   - acumulação de funções de direção de serviços no SNS e em empresas de saúde privadas, em manifesto conflito de interesses, a que se tem somado recentemente a despudorada participação de alguns deles em campanhas publicitárias das respetivas empresas privadas (como referido em post anterior);
    - complacência do Estado com o malthusianismo e com o abuso de poderes das ordens profissionais, especialmente da Ordem do Médicos, transformadas em sindicatos oficiais das respetivas profissões, à custa das suas missões públicas de fiscalização e de disciplina profissional;
    - papel deletério da ADSE, gerida pelo próprio Estado, como exemplo de um sistema de saúde alternativo ao SNS, baseado no autofinancimento, na separação entre a entidade financiadora e os prestadores dos cuidados de saúde, na liberdade de escolha dos utentes e na prontidão dos cuidados de saúde.

É fácil ver que a maior parte deste fatores derrotam a vontade reformista de qualquer ministro da Saúde, por maior que ela seja - o que, aliás, não tem sequer abundado há muito tempo! 

3. Com o tempo, tenho vindo a ponderar se um SNS de tipo britânico como o nosso, de gestão centralizada e baseado no papel tendencialmente exclusivo do Estado como financiador e prestador de cuidados (agravado pelo imprudente abandono das PPP) é compatível com a idiossincrasia nacional relativa à tradicional ineficiência da gestão pública, ao débil sentido da ética do serviço público e da separação entre interesse público e interesses privados, ao hipercorporativismo profissional das ordens, ao abuso irresponsável do que é gratuito, como se não custasse dinheiro, etc.

Forçoso é constatar que o SNS vai reduzindo a sua base social de utentes, correndo o risco de, a breve prazo, ser o serviço de saúde apenas dos que não beneficiam da ADSE ou de seguros de saúde, cada vez mais numerosos. A prosseguir este desenvolvimento, o SNS arrisca-se a perder apoio social e político como serviço supostamente universal financiado pelos impostos de quem o não utiliza.

4. Votei militantemente o SNS na Constituinte de 1975/76 e a sua criação legislativa em 1979; como juiz do Tribunal Constitucional ajudei a salvar o SNS da tentativa de extinção por um Governpo da AD (PSD e CDS) nos anos 80; tenho pugnado ao longo dos anos pela sua consolidação e pelo seu aperfeiçoamento. Mas, como se retira deste post, estou a ficar cada vez mais cético quando à viabilidade do modelo vigente.

Quanto mais tarde se assumir que existe uma questão de sustentabilidade social e política (e não somente orçamental) do SNS, mais penosa será a sua reforma.

Eleições parlamentares 2022 (16): Comprometedora leviandade

1. Chega a ser chocante é a extrema ligeireza com que, nesta entrevista à Antena 1, o líder do PSD e candidato a primeiro-ministro explica a inesperada proposta de abandonar a gratuitidade constitucional do SNS e tenta desvalorizar o seu alcance, como se fosse pequena coisa passar a exigir a quem tenha meios um pagamento maior ou menor pelos cuidados de saúde de que necessite, de valor deixado à discricionariedade da maioria de cada momento. 

É evidente que o pagamento dos cuidados afastaria muita gente do SNS, pondo em causa a sua universalidade, e afrontaria a valor primacial da igualdade dos portugueses perante a saúde, independentemente dos meios. Tal como no caso da escola pública, também no caso do SNS a gratuitidade é penhor da universalidade e da igualdade no acesso a um bem essencial numa sociedade decente.

2. É verdade que o PSD nunca se deu muito bem com o SNS tal como previsto na Constituição, ou seja, universal e (tendencialmente) gratuito para todos, quanto aos cuidados recebidos. Votou contra na Assembleia Constituinte; revogou-o mal chegou ao poder, num Governo da AD, e só Tribunal Constitucional o resgatou desse "assasssinato" político a frio; muito mais tarde, Passos Coelho propôs numa revisão constitucional abolir a gratuitidade, salvo para quem não tivesse meios, sujeitando as pessoas a "teste de recursos". 

O que não deixa de supreender é que tal proposta - que vai bem com a lógica da direita liberal, de que "quem quer saúde paga-a", da "liberdade de escolha" e da redução de impostos - tenha sido levianamente recuperada por alguém que protesta "não ser de direita". Pelos vistos, entre a proclamação e a convicção vai uma longa distância.

A questão crucial suscitada por esta comprometedora proposta, que subverte um dos pilares do "Estado social" configurado na Constituição, é a de saber que confiança é que PSD pode inspirar quanto à manutenção dos outros pilares, como o ensino público e a segurança social pública.

Adenda

O problema - objeta um leitor - é que muitas pessoas das classes média e alta já pagam os seus cuidados de saúde através da ADSE e de seguros de saúde, pelo que entendem que não devem ser chamados a pagar com os seus impostos também a gratuitidade do SNS, mesmo para quem dispõe de meios para pagar os cuidados de saúde, no todo ou em parte. A este argumento respondo: (i) embora sendo pessoalmente financiador, beneficiário e copagador da ADSE, trata-se de uma opção pessoal, que a todo o tempo posso rever; (ii) por essa lógica, quem opta por escolas privadas também não deveria financiar a gratuitidade da escola pública - que deveria obedecer igualmente ao princípio do "utente-pagador" - e os lisboetas que pagam o uso do seu automóvel privado deveriam recusar-se a financiar com os seus impostos e taxas muncipais a gratuitidade dos transportes públicos que a CM do PSD vai instituir na capital. Haja coerência!

Ai o défice (15): O sorvedouro do SNS

1. Penso que entre as piores cedências que o Governo pode fazer para tentar assegurar a passagem do orçamento para 2022 estão as que aumentam estruturalmente a despesa pública, comprometendo orçamentos futuros, como é o caso da criação de novas carreiras nos serviços públicos, nomeadamente a carreira de "técnico auxiliar de saúde" no SNS, a instância do BE, com toda a despesa pública adicional que isso comporta, sem nenhuma avaliação prévia da necessidade dessa nova carreira.

Surpreende-me que o Ministro das Finanças tenha validado essa cedência, mesmo que conte limitar os seus efeitos financeiros no ano que vem. O problema é o que vem depois. Duvido que esta medida avançasse com Mário Centeno...

2. Conto-me entre os que entendem que os problemas do SNS são menos os do seu sempre referido subfinanciamento do que os problemas de organização e de gestão que não permitem utilizar os recursos disponíveis de forma eficiente, desde logo por falta de mecanismos de avaliação de desempenho de profissionais e de instituições e de remuneração de acordo com o desempenho.

Seria bom acreditar nas palavras da Ministra da Saúde quando declara que «cada euro investido no SNS significa mais cuidados de saúde». A verdade é que não parece haver correspondência direta entre o avultado aumento do orçamento do SNS desde 2015 e um acréscimo côngruo de prestações de saúde (consultas, exames, cirurgias, etc.). O SNS não tem deixado de perder quota de cuidados de saúde para a medicina privada.

Julgo, por isso, que se justifica um profundo spending review do SNS, com vista a identificar os fatores de ineficiência e a inventariar os possíveis ganhos de eficiência. Despejar mais milhões de euros, mantendo tudo na mesma, não constitui solução.

3. Também não percebo por que é que é preciso criar uma nova categoria remuneratória, sob o título enganador de "dedicação plena",  para assegurar que os médicos do SNS não podem desempenhar cargos de direção em instituições de saúde privados e para limitar o envolvimento de médicos com responsabilidades de direção no SNS nas instituições privadas em que acumulam. 

Tais incompatibilidades há muito deveriam estar instituídas por lei, como decurso normal do óbvio conflito de interesses que elas envolvem, em prejuízo do SNS. Pagar para as assegurar, aliás incompletamente, é um contrassenso!...

Adenda
Um leitor comenta que a redução do horário semanal de trabalho para 35 horas, decidida pelo Governo do PS em 2015, foi altamente prejudicial para o SNS, não somente pelo aumento de custos em novo pessoal e em horas extraordinárias para compensar essa medida, mas também por ter facilitado a acumulação do pessoal do SNS com tarefas privadas, onde são remunerados em função do desempenho. Não podia concordar mais, como tenho dito desde o início (por exemplo, AQUI e AQUI).

Adenda (2)

Outro leitor denuncia aquilo que qualifica como o "cinismo institucionalizado" do elogio oficial do SNS, quando a adesão generalizada à ADSE (um subsistema público paralelo ao SNS...) e a seguros de saúde privados, apesar de ambos serem financiados pelos utentes, revela uma "fuga generalizada" ao SNS por parte de quem tem meios para o fazer, o que, a prazo, pode levar muita gente, que deixou de depender do SNS, a rebelar-se contra o fardo fiscal do seu elevado custo orçamental. Penso que é um risco real.

Presidenciais 2021 (10): Contradições quanto ao SNS

1. Todos os candidatos presidenciais de esquerda compartilham uma explícita animosidade contra o setor privado da saúde, mas todos eles apoiam a ADSE -  o sistema de saúde privativo dos funcionários públicos - , que é o seu principal cliente e financiador (depois do próprio SNS), contribuindo assim o próprio Estado para que o SNS seja cada vez menos universal, como dispõe a Constituição...

2. Todos esses candidatos se opõem, por princípio, às parcerias público-privadas (PPP) no SNS, ou seja, à concessão da gestão de hospitais do SNS a entidades de saúde privadas. Mas a avaliação existente desssas situações prova que a gestão privada é, em geral, mais eficiente, poupando dinheiro ao Estado, sem pôr em causa a qualidade clínica, pelo contrário.

Não com os meus impostos (4): Pôr os contribuintes a pagar a ADSE, não!

1. É claro que os beneficiários da ADSE, que financiam integralmente esse subsistema de saúde - e assim deve ser -, têm razão quando consideram injusto terem de pagar pelas isenções de quotização dos aposentados com pensões mais baixas, que nada justifica. 

A ADSE não é um direito, a par do SNS; é uma prerrogativa facultativa que deve ser paga por quem dela beneficia, como se impõe. Os aposentados do setor privado, se quiserem ter um seguro de saúde, têm de o pagar, não se vendo razão nenhuma para seja diferente para os aposentados da função pública. No caso da ADSE, aliás, o cálculo "prémio" do seguro até os favorece, pois é uma percentagem do rendimento, sendo, portanto, baixo para quem tem menor rendimento.

2.  O que não faz sentido é exigir do Governo que passe a ser o Estado, ou seja, os contribuintes em geral, a financiar essas isenções da ADSE dos pensionistas públicos, quando todos já têm de pagar o SNS, único sistema de que beneficiam. Espero que o Governo responda com um rotundo "não". De resto, com  o novo regime, o número de isentos até vai baixar. 

E se os beneficiários-pagadores (entre os quais me conto...) não quiserem continuar a suportar ess encargo adicional, não são obrigados a permanecer. Há privilégios que têm ónus associados. Duvido que alguém saia por causa disso!

É evidente que, se fossem todos os contribuintes a pagar, seria muito mais leve suportar esse encargo, do que sendo somente os beneficiários da ADSE a fazê-lo. Mas seria socialmente iníquo pôr a cargo de todos o pagamento dos privilégios adicionais da função pública.  Com os meus impostos, não.

Praça da República (36): O custo das alianças à esquerda

1. O problema das alianças de governo à esquerda, como a que parece estar na forja entre o Governo PS, o BE e talvez o PCP, não é somente o seu elevado custo orçamental (aumento da despesa pública permanente e redução da receita, por exemplo, nas propinas do ensino superior e outras taxas dos serviços públicos) e o abandono de instituições testadas e de obrigações assumidas (como as PPP na saúde ou os empréstimos ao Fundo de Resolução do Novo Banco, respetivamente).

Tanto ou mais importante do que isso é o cancelamento de reformas de que o País há muito carece, como a reforma fiscal, a revisão do insustentável regime das carreiras especiais na função pública, a condição de meios em todas as prestações sociais não contributivas, o destino da ADSE, o sistema de pensões, isto para não falar de reformas do sistema político com décadas de atraso, como a reforma eleitoral e do sistema de governo das autarquias locais.

2. Com efeito, contrariamente aos acordos pontuais (por exemplo, sobre um orçamento), que se esgotam aí e podem ser de geometria política variável, os acordos de governo de maior fôlego temporal implicam não somente compromissos políticos sobre as políticas públicas e a ação do Governo, mas também, por via de regra, o reconhecimento de um poder de veto do parceiro negocial sobre os pontos do programa de governo (ou do programa político do partido de governo) com que não concorda. 

Por conseguinte, mais uma legislatura perdida quanto às referidas reformas.

Não concordo (17): Aposentações antecipadas, não!

1. No seu comentário político de ontem, Marques Mendes veio defender um «programa de rejuvenescimento» da função pública, argumentando que «a Administração Pública está muito envelhecida [pelo que é] preciso um programa de reformas antecipadas». 

Discordo de todo em todo desta solução, por várias razões.
Primeiramente, é desde logo questionável a noção de "envelhecimento" da Administração Pública; hoje não se é velho para trabalhar aos 60 anos (nem aos 70!). Aliás, as áreas em que se justifica ter pessoal mais jovem no setor público (defesa, segurança e outros) já estão devidamente cobertas por regimes especiais.
Em segundo lugar, não faz sentido que o Estado tenha decretado há cerca de 15 anos a subida da idade de aposentação, tendo em conta a esperança de vida, e depois venha ele próprio contornar essa prudente medida de gestão financeira através de um programa de aposentações antecipadas, que iria aumentar ainda mais a despesa pública com pessoal (pensões mais remunerações), tanto mais que tal programa implicaria obviamente a desaplicação do "fator de sustentabilidade" no cálculo das pensões de aposentação antecipada. 

Ora, para subida estrutural de despesa pública já basta o que o COVID-9 impõe nos serviços de saúde e outros. Repetir o erros dos nos 80 e 90 com as reformas antecipadas é que não.

2. Mais do que de funcionários mais jovens, o que a Administração Pública precisa para ser mais eficiente é de ter melhores funcionários e de capacidade para atrair melhores funcionários, sobretudo quanto aos cargos dirigentes e quadros superiores, o que tem a ver sobretudo com formação e qualificação dos que estão em atividade, com maior mobilidade interna, com uma ética de serviço público a sério, com avliação de desempenho e menor tolerância em relação ao absentismo, coma  revisão do insustentável regime das carreiras especiais e com melhores condições de recrutamento, especialmente ao nível da remuneração.

Apesar das conhecidas vantagens da função pública (menor horário de trabalho, estabilidade no emprego, ADSE, mais férias e "tolerância de ponto", liberalismo na acumulação com empregos privados, etc.), o Estado dificilmente pode competir eficazmente naqueles níveis com o setor privado ou sequer com as empresas públicas e entidades reguladoras públicas (que não estão sujeitas ao regime da função pública).

Rejuvenescer por rejuvenescer a função pública não altera nada!

SNS 40 anos (19): Quebrar um tabú à esquerda?

1. No breve texto do relatório sobre "O estado da Nação e as políticas públicas 2019", hoje publicado, da responsabilidade de um instituto de investigação do ISCTE, não há nenhuma novidade nem quanto ao diagnóstico sobre o SNS - «não é verosímil pensar em cuidados universais, gerais e tendencialmente gratuitos financiados apenas pelo Estado e prestados pelo SNS» - nem quanto à proposta de alternativa de sistema de saúde, baseada num seguro de saúde tipo ADSE, porém obrigatório e universal (cabendo à segurança social cobrir as contribuições da população de baixo rendimento), ou seja, substituir o atual SNS de tipo britânico (financiamento por impostos gerais, prestação pública, gratuidade nos cuidados de saúde) por um sistema de tipo alemão (financiamento por uma contribuição dedicada, prestação aberta a privados, copagamento na aquisição de cuidados de saúde).
O que há de novidade é que tanto o diagnóstico como a alternativa têm até agora sido sufragrados por observadores da direita (como mostrei aqui), embora com algumas exceções (como esta minha sugestão aqui), aparecendo agora ousadamente formulados num texto coordenado por dois académicos e comentadores políticos situados à esquerda.

2. Resta saber se esta quebra do tabu da esquerda sobre a sacralidade do modelo de SNS implantado em 1976-79 vai ficar isolada, ou se vai abrir um debate, tão necessário quanto urgente, sobre o dilema do SNS: ou uma reforma ousada, ou a continuação da evolução não assumida mas inexorável (e já avançada, como mostra o quadro junto) para um serviço de saúde supletivo para quem não tem outra alternativa para obter cuidados de saúde (ADSE, seguro de saúde ou recursos próprios), como aqui já escrevi.
Nos 40 anos do SNS deveria ser esta a questão fulcral no debate público sobre o seu futuro. Sintomaticamente, porém, o debate à esquerda foi capturado pela magna questão ideológica da admissiblidade, ou não, das PPP na construção e gestão de hospitais públicos!

SNS, 40 anos (17): Fetichismo ideológico

1. É estranha a fixação da esquerda na questão das PPPs - que continuam a ser excecionais -, quando é indesmentível que a verdadeira "privatização" do SNS está noutro lado, a saber:
    - no volume crescente de cuidados de saúde subcontratados pelo próprio SNS a prestadores privados, por défice de capacidade daquele;
    - no volume crescente de cuidados de saúde prestados à margem do SNS, quer através de seguros privados de saúde, quer através da ADSE (gerida pelo próprio Estado!).
O fetichismo ideológico quanto às PPPs obscurece o emagrecimento progressivo da quota do SNS na prestação global de cuidados de saúde entre nós. Ora, os hospitais PPP, esses continuam integrados no SNS, não à margem dele!

2. Há quem se preocupe apenas em saber onde é que o dinheiro público destinado à saúde é gasto, querendo significar que deve ser sempre gasto na gestão pública e nunca na gestão delegada a privados.
Penso, mais uma vez, que se trata de uma perspetiva desfocada: o que deve preocupar é saber onde é que o dinheiro público rende mais, em termos de cuidados de saúde prestados e de utentes servidos. Como contribuinte, desejo que o dinheiro público seja utilizado da forma mais eficiente possível também no SNS, em termos de value for money.
Ora, se, em virtude de uma maior eficiência, se demonstrar que a gestão privada delegada pode produzir mais com o mesmo dinheiro, sem perdas de qualidade (como mostram os indicadores disponíveis sobre as PPPs), não vejo porque é que se há-de preferir sempre a gestão pública, com menores resultados. Só por sectarismo doutrinário ou por masoquismo tributário!

SNS 40 anos (13): A ADSE e o princípio beneficiário-pagador

1. Confirmando o que aqui se escreveu sobre a insustentabilidade financeira da ADSE, este relatório interno, agora dado a conhecer pelo Diário de Notícias (acesso condicionado), vem mostrar que com a despesa a crescer muito mais do que a receita, está muito próximo o fim dos saldos positivos e o início dos défices.
As medidas propostas, nomeadamente a entrada de novos contribuintes (funcionários sujeitos ao regime laboral comum) e a contenção dos gastos, podem trazer algum alívio temporário, mas não resolvem o problema estrutural do sistema, que é a falta de relação entre as contribuições e os diferentes riscos de saúde dos beneficiários.

2. Uma das medidas propostas para aumentar a receita consiste em colocar a cargo do Estado o pagamento das contribuições dos beneficiários atualmente isentos, ou seja, os que recebem pensões abaixo do salário mínimo. Mas, como mostrei no referido post, é de rejeitar qualquer solução que ponha o financiamento do subsistema dos funcionários públicos a cargo dos contribuintes, que já financiam o SNS, tendencialmente gratuito, que aliás padece de notório subfinanciamento. A prioridade deve ser o SNS, e não a ADSE!
De facto, não há nenhuma justificação para que tais beneficiários sejam isentos de contribuição, quando a inscrição é voluntária e todos têm sempre acesso ao SNS. Importa não tergiversar sobre o princípio beneficiário-pagador. De resto, contribuir com menos de 22,75 euros (3,5% de 650 euros) para beneficiar dos mesmos cuidados de saúde que para outros funcionários podem ficar em mais de 100 euros não se pode considerar propriamente injusto!

SNS 40 anos (12): Insustentablidade da ADSE

1. Concordo que, a prazo, a ADSE não é sustentável - como afirma o presidente do Conselho de Supervisão -, pela simples razão de que o valor das contribuições financeiras dos beneficiários depende somente da sua remuneração, sem nenhuma relação com os seus riscos de saúde (a começar pela idade), como sucede no seguros de saúde comerciais.
Desse modo, há beneficiários com elevados riscos de saúde que contribuem pouco e outros com baixos riscos de saúde que contribuem muito. Logicamente, os últimos tenderão a deixar o sistema, trocando-o por um seguro de saúde mais barato.

2. Uma segunda razão para a insustentabilidade financeira da ADSE tem a ver com o seu crescente custo financeiro, à medida que o setor privado vai proporcionando aos seus beneficiários cuidados de saúde mais sofisticados - e mais dispendiosos -, que até há pouco só estavam disponíveis no SNS.
A tendência será, portanto, a de gerar défices de exploração, pressionando a subida das quotizações e a saída de beneficiários. De resto, nos sistemas de saúde estrangeiros de tipo contributivo (como na Alemanha), o montante de quotizações é bem superior aos 3,5% da ADSE...

3. A ADSE só seria sustentável, se a inscrição e a contribuição fossem obrigatórias para todos os funcionários públicos e/ou se houvesse um cofinanciamento pelo Estado, como já foi o caso até 2012.
Mas não é constitucionalmente admissível, nem obrigar os funcionários públicos a financiarem um subsistema de saúde próprio, quando já financiam o SNS por via dos seus impostos, nem obrigar os contribuintes em geral a cofinanciarem um subsistema privativo dos funcionários públicos, quando o SNS, pago pelos seus impostos, padece de crónico subfinanciamento.

SNS 40 anos (8): Malhas que o oportunismo tece

Davi Dinis tem razão neste comentário sobre a ADSE, quando anota a ironia de ver o PCP e o BE - que não perdem ocasião para denunciar a "captura do SNS pela medicina privada" e para exigir uma estrita separação entre medicina pública e privada -, a exigirem do Governo que garanta aos funcionários públicos o acesso aos cuidados fornecidos por grupos privados de saúde, via ADSE, que integra a esfera pública da saúde e está sob tutela do Ministério da Saúde.
Malhas que o oportunismo tece.

Adenda
Tem razão Pedro Pita Barros - um conhecido especialista em economia da saúde - quando diz o seguinte, neste importante entrevista:

"Na sua forma atual, são os beneficiários a financiar integralmente a ADSE, e eles têm de manter a liberdade de ter esses mecanismos [de financimento de cuidados de saúde], da mesma forma que não se vai impedir ninguém de ter um seguro de saúde privado. O que não faz sentido é que o Estado promova ativamente a ADSE como complementar ou alternativa ao SNS. A ADSE é uma espécie de mutualidade com base no rendimento para criar esse seguro entre as pessoas beneficiárias do sistema."

SNS 40 anos (7): Socialize-se a ADSE!

1. É claro que os problemas da ADSE com os grandes prestadores de cuidados de saúde privados "convencionados" só podiam sobrar para o Governo, uma vez que o subsistema de saúde dos funcionários públicos integra a esfera pública, a par do SNS.
Ora, mesmo tendo cometido o "pecado orginal" de ter mantido a ADSE quando foi criado o SNS em 1978, nada obriga o Estado a mantê-la na esfera pública, sob responsabilidade governamental, sobretudo desde que o Estado deixou de a cofinanciar por via orçamental, como sucedeu até 2013 (uma das medidas virtuosas do programa de assistênca financeira externa).

2. A verdade é que no programa eleitoral do PS de 2015 constava o propósito de "mutualizar" a ADSE, ou seja, de transferir a sua responsabilidade para os próprios contribuintes/beneficiários. Por razões não explicitadas - mas a que não devem ser alheias as pressões sindicais e a vantagem de contabilizar nas contas públicas o saldo positivo da ADSE -, essa ideia caiu, tendo-se a ADSE mantido sob responsabilidade governamental, embora sob a forma de um "instituto público de gestão participada", com intervenção dos utentes.
Sendo responsável pela ADSE, o Governo paga agora naturalmente os custos políticos da "crise das convencionadas". Os erros políticos pagam-se!

3. A separação de poderes e responsabilidades entre o Governo e a ADSE seria vantajosa para ambos. O Governo deveria centrar-se na gestão do SNS, que serve todos os portugueses, e não na gestão do subsistema próprio dos seus funcionários, que aliás já é sustentado integralmente por estes. E quanto à ADSE, dificilmente uma gestão profissional, sob mandato dos seus diretos interessados, contribuintes e beneficiários, e sob supervisão de reguladores públicos atentos, poderia incorrer no "amadorismo" da ADSE na gestão das suas relações com as empresas convencionadas (desde logo na formatação das convenções), que gerou a atual crise.
A Constituição consagra três setores de atividade económica - público, privado e social. É altura de desgovernamentalizar e de "socializar" a ADSE, retirando-a da esfera do Estado e do Governo e confiando-a aos seus "donos".